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| 河南省焦作市纪委监委通过实地走访、列席会议、查阅资料、随机抽查等方式跟进监督，精准发现问题，督促医保部门强化内控机制，堵塞监管漏洞，筑牢医保基金安全防线。图为该市纪检监察干部通过智能监控平台随机抽查相关机构结算情况。贾蓝 摄（图片来源：中央纪委国家监察网） |
针对定点医药机构违规使用医保基金易发多发问题，孟州市纪委监委坚持“室组地”联动，联合多部门组成专项检查组，聚焦虚假诊疗、虚报冒领等涉嫌欺诈骗保行为，对全市医疗机构、定点零售药店开展全方位监督检查，找准医保基金“出血点”，防止出现“跑冒滴漏”问题。新蔡县纪委监委紧盯以权谋私、利益输送、关联交易等违纪违法问题，建立“事前宣传、教育、提醒，事中管控、检查、约束，事后倒查、整改、完善制度”监督机制，全面压紧压实医保、卫健和定点医疗机构责任，织密医保基金“安全网”“监督网”，确保医保基金用在“刀刃”上。
数字赋能破壁垒，深挖彻查欺诈骗保蛀虫
“截至目前，已经追回医保基金125.48万元，有关人员涉嫌违纪违法的问题已基本查清……”近日，武陟县纪委监委工作人员运用大数据分析比对，筛选出疑点数据，对该县某民营医院重复收费、分解收费、超限用药等违规套取医保基金问题背后涉嫌的违纪违法问题进行精准打击。
“通过运用大数据比对、数字赋能监督，压紧压实了主管部门监管责任，也让监督更加精准高效。”该县纪委监委第一纪检监察室主任张常亮说。
在专项整治中，河南省纪委监委以信息手段破局，督促省医保局、卫健委等部门，全面收集医保定点医疗卫生机构HIS系统、医保结算系统、财务系统、医药公司质量管理系统信息数据，药品、耗材、医疗设备等购销存信息数据，有效发挥大数据在基金监管、线索收集、案件查办中的优势，分期分批对收集的医保基金大数据分析研判、全面比对、精准查找问题线索，有效提高案件侦办精准度，解决案件侦办难题。
坚持“大数据”和“铁脚板”同向发力，河南省纪委监委依托大数据比对结果，督促省医保局牵头成立由医保、卫健、市场监管、医院职能部门人员组成的联合检查组，按照提取数据、校验数据、疑点筛查等12项工作流程，分期分批对医疗卫生机构开展联合飞行检查，做到全覆盖、无遗漏。截至2024年年底，该省采取日常检查、数据筛查、重点抽查等方式，共检查定点医药机构47170家，处理18421家，行政处罚1889家，行政罚款2.18亿元，追回、拒付医保基金11.34亿元。
及时发现、准确锁定违规违法使用医保基金行为是依法精准打击欺诈骗保的基础和前提。为此，省纪委监委督促省医保局加快推进智能监控系统建设应用，依托省医保信息平台，推行“互联网＋”监管，推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”智能监管系统建设，督促引导定点医疗机构建立医保基金使用院内前置审核系统，加强事前预警、事中提醒。 |
